ДМС и ОМС – это виды медицинского страхования, призванные покрыть расходы больного на обследование, лечение и реабилитацию.
Основное отличие этих видов страхования заключается в том, что:
- ДМС – это добровольное медицинское страхование;
- ОМС – это обязательное медицинское страхование.
ОМС осуществляется на государственном уровне и носит социальный характер. Полис ОМС выдается бесплатно каждому гражданину РФ, включая лиц без определенного места жительства и лиц с временной регистрацией. Таким образом, государство берет на себя расходы по лечению своих граждан.
Поскольку ОМС – это государственный вид медицинского страхования, то тарифы на услуги медицинскому учреждению навязываются сверху. Понятно, что они далеки от реальной рыночной стоимости, на грани рентабельности. Поэтому ОМС-услуги оказывают только государственные учреждения с зачастую очень ограниченными материально-техническими возможностями. Кроме того, мы можем часто столкнуться с полным отсутствием энтузиазма у основных исполнителей – врачей и медсестер, что, как мы понимаем, связано с низким уровнем оплаты их труда.
Гораздо лучше дела обстоят с ДМС, где услуги оплачиваются из средств страхователя. Полис ДМС приобретается гражданами самостоятельно либо входит в социальный пакет для работников предприятия. ДМС предоставляет пациенту более высокий уровень медицинского обслуживания из-за наличия мощной материально-технической базы и в наиболее оптимальные сроки (без очередей).
Таким образом, ДМС гарантирует пациенту оказание платных медицинских услуг и имеет более широкие возможности, в то время как полис ОМС ограничен перечнем бесплатных медицинских услуг. Тем не менее, ОМС включает то, что чаще всего не покрывает полис ДМС – потеря трудоспособности, онкология, охрана здоровья мам и детей и др. Эти страховые случаи не входят в стандартный пакет ДМС и оплачиваются дополнительно.
Отличия и условия страхования по полисам ОМС и ДМС подробно рассмотрены в таблице.
ДМС и ОМС: отличия
| ОМС | ДМС |
| Кто имеет право на оформления полиса? | |
|
Граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ. |
Все категории граждан. В зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.). |
| Регламентирующие документы | |
|
Законодательство РФ: форма, условия заключения договора, условия оказания медицинских услуг. |
ГК РФ: условия заключения и расторжения договора.
Законодательство РФ: условия оказания медицинских услуг. |
| Выбор лечебного учреждения | |
| Не предоставляется. Лечение или прием у специалиста производится на основании направления лечащего врача (терапевта) в учреждении, к которому приписан застрахованный |
Возможность лечиться в любом учреждении из установленного договором страхования списка.
Список согласовывается на этапе заключения договора. Чем более он расширенный, тем дороже стоимость полиса. |
| Визит к врачу общей специализации и врачу-специалисту | |
|
Прием у врача происходит в порядке живой очереди или по предварительной записи. |
По записи в лечебных учреждениях, входящих только в систему ДМС.
Приоритет в обслуживании в лечебных учреждениях, входящих в систему ОМС и ДМС. |
| Возможность влияния на клиники или врачей | |
|
Предусмотрено законодательством РФ. |
Контроль качества медицинских услуг осуществляется страховой компанией. В некоторых договорах ДМС предусматриваются штрафы/компенсации в пользу застрахованного в случае некачественного оказания медицинских услуг. |
| Выбор конкретного специалиста | |
| Возможен из тех врачей, которые работают медучреждении, осуществляющим лечение. | Предоставляется в расширенных страховых программах. |
| Заключение консилиума врачей | |
| Предоставляется в экстренных случаях. | Предоставляется в расширенных страховых программах. |
| Медицинское оборудование | |
|
Лечебные учреждения не всегда оснащены необходимым оборудованием. Часто оборудование устаревшее или отсутствует. |
Клиники в основном оснащены необходимым оборудованием. Предоставляется возможность использовать ресурсы / оборудование нескольких клиник одновременно. |
| Медицинские препараты | |
| В процессе лечения могут использоваться как зарубежные препараты, так и их российские аналоги. | В процессе лечения могут использоваться как зарубежные препараты, так и их российские аналоги. Чаще всего, импортные препараты. |
|
Какие заболевания покрываются / не покрываются? |
|
| Покрывает лечение большинства заболеваний. Подробный список здесь: Стандарты оказания медицинской помощи | На этапе заключения договора можно выбрать необходимый перечень покрываемых заболеваний. Чем он шире, тем выше стоимость полиса. |
| Лечение критических заболеваний | |
|
Покрывается. |
Не входит в стандартные пакеты. По согласованию со страховой компанией, может покрываться как в России, так и за рубежом. Стоимость такого полиса довольно высока. |
|
Простые анализы и исследования |
|
| Покрываются. | Покрываются, но чаще всего с ограничениями по количеству однотипных анализов / исследований за определенный период времени. |
| Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.) | |
| Производятся на общих основаниях или за отдельную плату. Ожидание в очереди может длиться несколько месяцев. Осуществляется по предписанию врача. | Если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди. Осуществляется по предписанию врача. |
|
Госпитализация |
|
|
Включена. |
Включена, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Условиями договора страхования может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или в палате повышенного комфорта. |
| Реабилитация | |
|
Включена в полис. Осуществляется в порядке общей очереди, иногда по квотам. |
Предоставляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Перечень реабилитационных мероприятий должен быть оговорен на этапе заключения договора. |
| Физиотерапия | |
|
Включена. Список физиотерапевтических мероприятий ограничен возможностями лечебного учреждения. |
Включена. Могут накладываться ограничения по количеству и возрасту. |
|
Дорогостоящее и высокотехнологичное лечение и препараты |
|
|
Покрывается в порядке общей очереди, часто – по квотам. |
Согласовывается со страховой компанией в качестве дополнительного условия. Лечение может осуществляться как в России, так и за рубежом. |
|
Вакцинация против гриппа, клещей, других сезонных или некритических заболеваний |
|
|
Предусмотрено в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. |
Предоставляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. |
|
Косметологические операции и эстетическое протезирование |
|
|
Не покрывается. Ортопедическая помощь и протезирование зубов осуществляется лишь некоторым категориям граждан. |
Косметологические операции – только по индивидуальному согласованию со страховой компанией. Эстетическая стоматология – только если заболевание наступило в результате несчастного случая во время действия полиса. |
| Консультации и лечение за границей | |
| Не предусмотрены. | Существуют страховые программы, предусматривающие консультации и лечение за границей. Стоимость такого полиса довольно высока. |
|
Индивидуальные условия |
|
| Не предусмотрены. | По согласованию со страховой компанией. |
| Сопутствующие (немедицинские) услуги | |
| Не оказываются. |
Полисом могут быть предусмотрены такие дополнительные услуги, как оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т.д. |
Таким образом, ДМС – это, безусловно, очень удобная форма медицинского страхования. Конечно, полис ДМС недешев. Поэтому необходимо очень тщательно походить к выбору страховой компании, перечня лечебных учреждений и набора страховых рисков, предусмотренных программой страхования.
