Публикации

Регистрация

Поиск на сайте

Пятница, 05 мая 2017 18:26

ДМС и ОМС: какой вид страхования выбрать?

Автор

ДМС и ОМС – это виды медицинского страхования, призванные покрыть расходы больного на обследование, лечение и реабилитацию.

Основное отличие этих видов страхования заключается в том, что:

  • ДМС – это добровольное медицинское страхование;
  • ОМС – это обязательное медицинское страхование.

ОМС осуществляется на государственном уровне и носит социальный характер. Полис ОМС выдается бесплатно каждому гражданину РФ, включая лиц без определенного места жительства и лиц с временной регистрацией. Таким образом, государство берет на себя расходы по лечению своих граждан.

Поскольку ОМС – это государственный вид медицинского страхования, то тарифы на услуги медицинскому учреждению навязываются сверху. Понятно, что они далеки от реальной рыночной стоимости, на грани рентабельности. Поэтому ОМС-услуги оказывают только государственные учреждения с зачастую очень ограниченными материально-техническими возможностями. Кроме того, мы можем часто столкнуться с полным отсутствием энтузиазма у основных исполнителей – врачей и медсестер, что, как мы понимаем, связано с низким уровнем оплаты их труда.

Гораздо лучше дела обстоят с ДМС, где услуги оплачиваются из средств страхователя. Полис ДМС приобретается гражданами самостоятельно либо входит в социальный пакет для работников предприятия. ДМС предоставляет пациенту более высокий уровень медицинского обслуживания из-за наличия мощной материально-технической базы и в наиболее оптимальные сроки (без очередей).

Таким образом, ДМС гарантирует пациенту оказание платных медицинских услуг и имеет более широкие возможности, в то время как полис ОМС ограничен перечнем бесплатных медицинских услуг. Тем не менее, ОМС включает то, что чаще всего не покрывает полис ДМС – потеря трудоспособности, онкология, охрана здоровья мам и детей и др. Эти страховые случаи не входят в стандартный пакет ДМС и оплачиваются дополнительно.

 

Отличия и условия страхования по полисам ОМС и ДМС подробно рассмотрены в таблице.

 

ДМС и ОМС: отличия

 

ОМС ДМС
Кто имеет право на оформления полиса?

Граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ.

Все категории граждан.

В зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.).

  Регламентирующие документы

Законодательство РФ: форма, условия заключения договора, условия оказания медицинских услуг. 

 ГК РФ: условия заключения и расторжения договора.

Законодательство РФ: условия оказания медицинских услуг.

  Выбор лечебного учреждения
 Не предоставляется.
Лечение или прием у специалиста производится на основании направления лечащего врача (терапевта) в учреждении, к которому приписан застрахованный
 Возможность лечиться в любом учреждении из установленного договором страхования списка.

Список согласовывается на этапе заключения договора. Чем более он расширенный, тем дороже стоимость полиса.

  Визит к врачу общей специализации и врачу-специалисту
 

Прием у врача происходит в порядке живой очереди или по предварительной записи.

 По записи в лечебных учреждениях, входящих только в систему ДМС.

Приоритет в обслуживании в лечебных учреждениях, входящих в систему ОМС и ДМС.

Подробнее …

  Возможность влияния на клиники или врачей
 

Предусмотрено законодательством РФ.

Контроль качества медицинских услуг осуществляется страховой компанией.

В некоторых договорах ДМС предусматриваются штрафы/компенсации в пользу застрахованного в случае некачественного оказания медицинских услуг.

  Выбор конкретного специалиста
 Возможен из тех врачей, которые работают медучреждении, осуществляющим лечение.  Предоставляется в расширенных страховых программах.
 Заключение консилиума врачей
 Предоставляется в экстренных случаях.  Предоставляется в расширенных страховых программах.
  Медицинское оборудование
 

Лечебные учреждения не всегда оснащены необходимым оборудованием.

Часто оборудование устаревшее или отсутствует.

Клиники в основном оснащены необходимым оборудованием.

Предоставляется возможность использовать ресурсы / оборудование нескольких клиник одновременно.
  Медицинские препараты
 В процессе лечения могут использоваться как зарубежные препараты, так и их российские аналоги.  В процессе лечения могут использоваться как зарубежные препараты, так и их российские аналоги. Чаще всего, импортные препараты.

Какие заболевания покрываются / не покрываются?

 Покрывает лечение большинства заболеваний. Подробный список здесь: Стандарты оказания медицинской помощи  На этапе заключения договора можно выбрать необходимый перечень покрываемых заболеваний. Чем он шире, тем выше стоимость полиса.
  Лечение критических заболеваний
 

Покрывается.

 Не входит в стандартные пакеты. По согласованию со страховой компанией, может покрываться как в России, так и за рубежом. Стоимость такого полиса довольно высока.

Простые анализы и исследования

 Покрываются.  Покрываются, но чаще всего с ограничениями по количеству однотипных анализов / исследований за определенный период времени.
  Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)
 Производятся на общих основаниях или за отдельную плату. Ожидание в очереди может длиться несколько месяцев. Осуществляется по предписанию врача.  Если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди. Осуществляется по предписанию врача.

Госпитализация

 

Включена.

 Включена, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Условиями договора страхования может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или в палате повышенного комфорта.
Реабилитация
 

Включена в полис. Осуществляется в порядке общей очереди, иногда по квотам.

Предоставляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования.

Перечень реабилитационных мероприятий должен быть оговорен на этапе заключения договора.
  Физиотерапия
 

Включена. Список физиотерапевтических мероприятий ограничен возможностями лечебного учреждения.

 Включена. Могут накладываться ограничения по количеству и возрасту.

Дорогостоящее и высокотехнологичное лечение и препараты

 

Покрывается в порядке общей очереди, часто – по квотам. 

Согласовывается со страховой компанией в качестве дополнительного условия.

Лечение может осуществляться как в России, так и за рубежом.

Вакцинация против гриппа, клещей, других сезонных или некритических заболеваний

 

Предусмотрено в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

 Предоставляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования.

Косметологические операции и эстетическое протезирование

 

Не покрывается.

Ортопедическая помощь и протезирование зубов осуществляется лишь некоторым категориям граждан.

Косметологические операции – только по индивидуальному согласованию со страховой компанией.

Эстетическая стоматология – только если заболевание наступило в результате несчастного случая во время действия полиса.
  Консультации и лечение за границей
 Не предусмотрены.  Существуют страховые программы, предусматривающие консультации и лечение за границей. Стоимость такого полиса довольно высока.

Индивидуальные условия

 Не предусмотрены.  По согласованию со страховой компанией.
  Сопутствующие (немедицинские) услуги
 Не оказываются.

Полисом могут быть предусмотрены такие дополнительные услуги, как оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т.д.

 

Таким образом, ДМС – это, безусловно, очень удобная форма медицинского страхования. Конечно, полис ДМС недешев. Поэтому необходимо очень тщательно походить к выбору страховой компании, перечня лечебных учреждений и набора страховых рисков, предусмотренных программой страхования. 

Страхование для Вас


ОСАГО, КАСКО
Зеленая карта
Страхование автотранспорта и ответственности владельцев авто
Добровольное
медицинское страхование
Частные клиники и индивидуальные программы
Квартиры, Дачи
Дома, Коттеджи
Страхование личного имущества (недвижимости)

:)

Технику безопасности при работе на токарных станках я знаю как свои три пальца...

Публикации

Консультация по страхованию